医保部门详细介绍违法违规使用医保基金行为并公布举报办法—— 经查实，举报人可得200元至20万元奖励

核心提示

医保基金是广大人民群众的“看病钱、救命钱”，关系到每一位参保人员的切身利益，管好医保基金是政府部门的职责，更需要社会各界的广泛参与和监督。4月24日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请市医疗保障部门有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就医保基金监管和医保经办事项等相关内容进行详细介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。

本期嘉宾

沈阳市医疗保障局基金监管处副处长 孟斌

沈阳市医疗保障局基金监管处三级调研员 齐树新

沈阳市医疗保障局基金监管处二级主任科员 边一宁

沈阳市医疗保障事务服务中心公共业务服务部负责人 付宁

涉及医保基金安全的违法违规行为有这些

定点医药机构的违法违规行为

第一类是医保管理问题：

如未建立医疗保障基金使用内部管理制度、未按照规定保管财务账目、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务等。

第二类是一般违规行为：

如分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等等。

第三类是欺诈骗保行为：

这类违法行为情节最为恶劣和严重。如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等。

参保人员的违法违规行为

参保人员的违法违规行为是指参保人将本人的医保凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；或者通过伪造、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

还有就是《中华人民共和国社会保险法》规定，应当从工伤保险支出的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的。

发现医保领域的违法违规问题经查实举报有奖

2022年3月，《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》正式实施。《办法》中明确规定了举报受理部门、受理流程、受理时限等内容，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。同时，也提出了经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。

百姓一旦发现沈阳市医保定点医药机构、参保人员的违法违规使用医保基金的行为，可以向“12345”市民热线、便民服务平台，以及各区县（市）医保管理部门进行举报。

如果提供的违法违规使用医保基金的案件线索被查实了，有奖励吗？举报奖励的具体金额是多少？

2023年1月1日，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行。《办法》规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围以及举报奖励的原则、条件、标准、领取、兑付、收回等内容。

按照举报奖励办法，举报人提供的举报线索经医保部门查证属实并作出最终处理后，将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额在200元至20万元之间。举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

需要说明的是，有下列情形之一的，是不予奖励的：

（1）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（2）违法违规使用医疗保障基金行为人主动提供本人及其他同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（3）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（4）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（5）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。

沈阳市及各区县（市）医保管理部门举报电话

市医疗保障局：024-12345-1-7（咨询）024-22520166（值班）

和平分局：024-31911361

沈河分局：024-22700017

铁西分局：024-31507970

皇姑分局：024-26404191

大东分局：024-22700019

浑南分局：024-81066205

于洪分局：024-22700032

沈北分局：024-22700051

苏家屯分局：024-82242128

辽中分局：024-22521780

新民市局：024-27857366

法库县局：024-87116988

康平县局：024-87334500

这样的违法违规行为应避免

定点医疗机构：串换收费项目、挂床住院……

★串换项目收费。正常留置静脉针与静脉穿刺置管术分属不同的项目，价格也不同，但有的医院就将留置静脉针按照静脉穿刺术收取费用。还有比较常见的，而且非常隐蔽的是植入性高值耗材，比如骨板、骨钉、心脏支架等通过手术植入体内的医用材料以及在手术中使用的骨水泥、敷料等，可能存在收取的是高值耗材的费用但实际给患者使用的却是价格便宜的材料。

★挂床住院，又称为“假住院”。有的医疗机构为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。这类患者通常都是低标准入院，也就是未达到入院标准就进行入院治疗，在一些低等级的医疗机构比较常见。

★某些医院以持医保凭证就可以到医院免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保参保人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保凭证虚假就医的方式骗取医保基金。对于这些医院的投资人、实际经营者其行为已构成诈骗罪，将涉及刑事责任。

参保人：不当用医保、冒用医保报销……

★工伤、第三方事故造成损伤发生的医疗费用基本医保是不予支付的。如某区一女子在田中收割玉米时因叉车司机操作不当导致腿部刮伤，造成骨折。女子家人在送其入院治疗时，谎称为本人自己不当操作导致的刮伤，从而使用医保报销。此类行为就是典型的违法违规的行为。

★冒用他人的医保凭证进行虚假就医，虚假购药，甚至还将虚假购买的药品进行出售，这种以非法占有为目的，使用他人医保凭证，采取虚构事实，隐瞒真相的方式骗取医保基金的行为，数额巨大的将按诈骗罪论处，对于出借医保电子凭证的参保人将被暂停医疗费用联网结算。

第一发布

沈阳市开展医保基金监管集中宣传月活动

4月为全国医保基金监管集中宣传月。4月2日，沈阳市医保局与省医保局联合举办了今年的宣传月活动启动仪式。

今年的活动主题是“基金监管同参与、守好群众救命钱”。宣传月期间，沈阳市医保局主要以医保经办机构、定点医药机构为宣传主阵地，重点围绕面向公众系统解读医保基金监管相关法律法规，公布欺诈骗取医保基金的典型案例，面向定点医药机构、医保从业者量体裁衣开展警示教育，切实提高公众对严密有力的监管举措和违法违规使用医保基金的司法后果的知晓度，营造全社会学法、知法、懂法、用法的良好氛围，让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心。

重点关注

医保码：“不带卡、出示码”

沈阳医保“码上服务”这个“码”，指的就是“医保码”。“医保码”也叫医保电子凭证，是全国统一的医保信息平台为医保参保人员签发的统一信息标识，是打通医保全流程便民服务的“金钥匙”。参保人员在本地或者异地医保定点医药机构就医购药时，“不带卡、出示码”就能完成登记挂号、医保结算、药房购药等医保服务全过程。

连线实录

问：现在医保线上办事有哪些渠道？

答：目前，沈阳医保线上办事渠道，主要有“沈阳智慧医保”APP、沈阳政务服务网，相关服务功能同步拓展到了“盛事通”APP、“沈阳智慧医保”支付宝小程序、“沈阳智慧医保”微信公众号等多个办事渠道。

问：我是以灵活就业形式参保的，上个月忘记缴纳医保了，应该怎么补缴？

答：灵活就业参保人员如中断缴费不超过三个月的（含三个月），可通过“沈阳智慧医保”APP等线上渠道，在“个体居民、灵活就业人员中断缴费月补缴申请”模块中进行中断月核定，然后通过税务缴费渠道完成缴费即可。

如果欠费超过三个月的，按现行政策是不可以补缴的，连续缴费三个月后享受医保待遇。

问：灵活就业参保人员达到退休年龄，缴费年限是怎么要求的，需要怎么办理医保退休？

答：2024年1月1日起，按照政策达到法定退休年龄的男性参保人员，其职工基本医疗保险的最低缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限），由男性满25年逐步调整为男性满30年，调整方式为每年递增1年，至2028年调整为30年。女性职工执行原政策最低缴费年限25年。

值得注意的是，男、女职工在我市医保的实际缴费年限均不能低于10年。举个例子，2024年1月份以后退休的男职工，最低缴费年限为26年，其中在沈阳市医保的实际缴费不能低于10年。

那么，如果缴费年限符合规定要求，参保人员办理退休手续后，可通过“沈阳智慧医保”APP等线上渠道，在“个体居民、灵活就业人员在职转退休”模块中办理，也可就近在沈阳市各区政务服务大厅的医保经办窗口，通过“扫码即办、零要件办”的模式办理医保退休业务。

问：我朋友缴纳的是沈阳医保，想在北京住院治病，能享受医保待遇吗？

答：按照沈阳市现行异地就医相关政策，沈阳市异地就医分成两种情形：一种情况，是因出差、旅游、探亲等原因，临时异地出行，需要在外地住院治疗的，这种情况无需备案，即“免申即享”。可持本人“医保码”或社保卡，在就医地支持异地就医直接结算的定点医疗机构办理住院登记和出院结算。

另外一种情况，叫长期异地居住。可以通过“沈阳智慧医保”APP等线上渠道，承诺制办理长期异地就医备案。住院待遇和本地是一样的。

值得注意的是，备案地如果是北京市、上海市的，需上传长期异地居住要件（本人有效期内的居住证或房证或户口簿），上传的方式可通过“沈阳智慧医保”APP等办事渠道进行。未上传的，在沈阳市住院报销比例下调10%。

按照现行医保“两城一家”概念，不管是临时外出还是长期异地居住，均可享受沈阳市医保住院待遇。

问：可不可以用同事、朋友的社保卡看病、买药？

答：社保卡和“医保码”只限本人使用，冒名就医购药均属于违法行为。但是，职工参保人员个人账户余额可以用于支付参保人本人及其沈阳本市参保的配偶、父母、子女家庭成员在定点医药机构发生的符合个人负担的医疗费用。可通过“沈阳智慧医保”APP等线上渠道，在“家庭共济”模块中绑定，家庭成员在就医购药过程中没有个人账户或者账户余额不足时，自动使用绑定人的医保个人账户余额。

问：我是沈阳户籍的，孩子刚出生，怎么为孩子参加医疗保险？怎么缴费，缴费的标准是什么？

答：新生儿出生落户沈阳后，沈阳医保会点对点“精准推送”至已经下载“沈阳智慧医保”APP并完成实名认证登录的孩子母亲手机端，家长点开推送信息确认后，即可完成参保登记业务。登记成功后点击“去缴费”可直接跳转税务缴费线上渠道进行缴费。

新生儿出生落户沈阳后，家长也可以通过“沈阳智慧医保”APP等线上渠道，在“个体居民、城乡居民参保核定”模块中，完成新生儿参保登记和税务缴费。

新生儿出生三个月内完成上述操作，新生儿医保待遇可追溯到出生当天。这里，提示新手父母，宝宝出生三个月后办理参保和缴费的次月享受医保待遇。2024年度新生儿缴费标准为450元/人/年。

温馨提示

广大参保人员

请妥善保管好个人的医保凭证

管理好医保个人账户

不能随意借给他人使用

（沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷）